Прижизненные нарушения поверхности роговицы

Ocular Surface Alterations and In Vivo Confocal Microscopic Features of Corneas in Patients With Newly Diagnosed Graves’ Disease.

Kocabeyoglu, Sibel MD; Mocan, Mehmet C. MD; Cevik, Yakup MD; Irkec, Murat MD

Прижизненные нарушения поверхности роговицы, исследованные с помощью конфокальной микроскопии у больных с выявленной базедовой болезнью.

Цель: оценить характеристику и микроструктуру передней поверхности роговицы глаза у пациентов с недавно диагностированной болезнью Грейвса (GD) без признаков активации щитовидной железы с поражением глаз (ТED).

Методы: были обследованы восемьдесят глаз 40 пациентов с впервые выявленным GD и 40 их ровесников составивших контрольную группу. Все обследованные прошли тесты исследования глазной поверхности в порядке: время разрыва слезной пленки (BUT), прокрашивание лизамином зеленым (LG), тест Ширмера 1 с анестезией, и анкетирования наналичие заболевания глазной поверхности (индекс OSDI). Базальные эпителиальные клетки, кератоциты, плотность эндотелиальных клеток и суббазальные нервы были оценены с помощью прижизненной конфокальной микроскопии (IVCM). Результаты исследований были оценены с помощью статистического анализа.

Результаты: у больных с GD был выше OSDI (5.9 +/- 6.6 против 1,7 +/- 2.4, соответственно, Р <= 0.001) и LG окрашивание по баллам (0.5 +/- 0.2 против 0.6 +/- 0,4 соответственно, Р = 0,003), и ниже, но баллы (7.3 +/- 2.5 против 9.9 +/- 1.7, соответственно, р < 0,001) по сравнению с показателями контрольной группы. Пациенты с GD имели низкую среднюю пдотность базальные эпителиальных клеток (3928 +/- 657 клеток/мм[надстрочный двух значное] против 4771 +/- 622 клеток/мм[надстрочные цифры два], соответственно) и общую плотность суббазальных нервов (958 +/- 394 клеток/мм[надстрочный двух значное] против 1416 +/- 744 клеток/мм[надстрочные цифры два], соответственно) и выше извитость суббазальных нервов (2.7 +/- 0.8 против 1.6 +/- 0.6, соответственно) по сравнению с показателями контрольной группы (р < 0,001). Была обнаружена статистически значимая отрицательная корреляция между длительностью симптомов тиреотоксикоза и BUT (rho = -0.273, Р = 0,014) и положительная корреляция между LG баллами прокрашивания (РО = 0.329, Р = 0,003). Значительное уменьшение BUT (РО = -0.238, Р = 0,003) и плотности эпителиальных клеток (РО = -0.174, Р = 0.029) и увеличение OSDI по баллам (РО = 0.328, Р = 0,003) были найдены с ростом значений экзофтальмомтрических измерений.

Выводы: изменения глазной поверхности начинаться на ранних стадиях Базедовой болезни до наступления ее клинических проявлений

Cornea:

Post Author Corrections: March 25, 2015

doi: 10.1097/ICO.0000000000000426

Результаты задней кератопластики у больных эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы

А.В.Золоторевский (докладчик), Ю.Ю.Калинников, Е.М.Кильдюшов, К.А.Золоторевский, Е.В.Ларионов, А.А.Аксенова

Результаты задней кератопластики у больных

 эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы.

«АЙЛАБ» глазной банк, ФГБУ «Клиническая больница»  (Москва), Бюро судебно-медицинской  экспертизы Департамента здравоохранения Москвы,

                Проблема хирургического лечения пациентов с ЭЭД роговицы представляется актуальной в связи с рядом факторов: увеличением возраста больных, подвергающихся полостным офтальмологическим операциям, ростом абсолютного числа таких вмешательств, увеличением продолжительности жизни. В то же время, несмотря на разработку и внедрение консервативных, лазерных и физиотерапевтических методов лечения указанной патологии, тем ни менее, ведущими остаются хирургические методы.

Целью настоящего исследования было разработка и внедрение метода задней кератопластики для лечения ЭЭД роговицы с применением отечественного изделия медицинского назначения «Материал для восстановления роговицы».

Работа состоит из экспериментальной, лабораторной и клинической частей.

Экспериментальные исследования.

Гистоморфологические исследования проводили на удаленных роговицах (всего 6 образцов) пациентов ЭЭД, которым проводили сквозную кератопластику .

Для гистологического исследования роговицы готовили рутинным методом, проводили в восходящем ряду спиртов, заливали в парафин и делали срезы, которые окрашивали гематоксилин эозином и по Ван Гизону.

Препараты просматривали и фотографировали на микроскопе Motic ( Испания).

Результаты проведенных исследований показали, что все ткани и слои роговицы  патологически изменены и резко отечны. Основные изменения в представленных образцах выявлены в нижней трети стромы и эндотелии, который был резко отечен, ядра клеток эндотелия округлены. Эндотелиальный слой местами прерывист, а на отдельных препаратах вообще отсутствует. Десцеметова мембрана резко деформирована, местами истончена. В строме роговиц резко изменен клеточный состав. Пучки волокон коллагена резко отечны и уплотнены. На некоторых препаратах между десцеметовой мембраной и стромой обнаруживали лакуны и кисты с клеточным и неклеточным дебрисом.

На всех представленных препаратах находили резкие изменения  эндотелиального слоя клеток и десцеметовой мембраны, что является причиной нарушения водного обмена роговицы ( водного насоса) и подлежащих слоев стромы, которая резко морфологически изменена, что делает роговичную ткань функционально и анатомически несостоятельной.

 

Лабораторная исследования.

Производство медицинского изделия «Материал для восстановления роговицы» (РУ № ФСР2012/14148) по ТУ 9398-001-59781429-2012   выполняли из донорских роговично склеральных лоскутов диаметром не менее 18 мм. В качестве доноров использовали ткани умерших в возрасте от 18 до 60 лет. Данные доноров представлены в таблице №1.

 

 

Таблица1 Характеристики доноров

Характеристики

Значение параметров

-возраст доноров

 

 

 

-причина смерти

 

 

-время от забора ткани до начала ее обработки

18-30 лет        8

31-40 лет       11

41-50 лет       10

51-60 лет         7

Травмы и катастрофы   12

Острая сердечно-сосудистая недостаточность   17

Соматические заболевания   7

 

10-12 часов       15

13-15 часов       17

16-18 часов        4

 

Производство изделия осуществляли в чистых помещениях с классом чистоты ISO 5,7. Донорские глаза в процессе транспортировки сохраняли в термоконтейнере при температуре +4-+8 Со , дезинфицировали по методу Борзенок-Мороз. Иссечение роговично-склерального лоскута проводили под операционным микроскопом в условиях стерильного операционного поля, защищенного стерильным вертикальным нисходящим ламинарным воздушным потоком с применением микрохирургического инструментария. Применяли трепан диаметром 18 мм. Размер определялся необходимостью надежной фиксации лоскута в искусственной передней камере. После выполнения фиксации давление в искусственной передней камере повышали до 70-80 мм.вод.ст и осуществляли рез кератомом с глубиной реза 350 мкм. После этого проводили контроль толщины нижнего лоскута. Толщина лоскута должна, согласно ТУ, составлять в центре и на периферии не более 120-130 мкм, при общем диаметре не менее 8.0 мм. Возможен повторный срез лоскута головкой 50 мкм, при условии несовпадения полученных показателей с заданными. Цветные метки устанавливали на границы среза и фиксировали анатомический центр донорской роговицы. На срезанную поверхность укладывали удаленный лоскут. Далее осуществляли подготовку изделия по принятой технологии.

Клинические исследования.

Всего выполнили 36 задних кератопластик пациентам с ЭЭД роговицы. Срок заболевания от 2мес до 19 мес. 33 больных с вторичной ЭЭД, резвившейся после перенесенной  операции по поводу катаракты, 3 – с первичной ЭЭД. У всех оперированных больных диагностировали отечную форму заболевания.

Операцию задней кератопластики выполняли по принятой технологии: парацентрально в области лимба по меридиану 10-13 часов выполняли разрез роговицы, протяженностью 4 мм; через парацентез устанавливали подачу сбалансированного раствора, для поддержания глубины передней камеры. На передней поверхности роговицы, в зоне предстоящей операции,  наносили круговую метку тем же трепаном, который в дальнейшем применяли для иссечения донорского материала. Через разрез скрипером, со стороны передней камеры, осуществляли удаление эндотелия в зоне нанесенной отметки. В условиях поддержания передней камеры, пинцетом через выполненный разрез в переднюю камеру вводили иссеченный ранее материал. Последний располагали на поверхность предварительно удалённого эндотелия, при этом его  располагали в позицию «строма-строма». Операцию завершали плотным ушиванием разреза и введением пузыря воздуха в переднюю камеру.

На наш взгляд очень важным для полноценного приживления материала и достижения результата операции, является режим больного в раннем послеоперационном периоде. После окончания операции больной 40 минут находился на операционном столе, затем на каталке его доставляли в послеоперационную палату, где он 3 часа лежал на спине. В течение 3 дней пациенту предписывали постельный режим.

Отдаленные послеоперационные клинико-функциональные  результаты у оперированных больных представлены в таблице 2

Таблица 2 Клинико-функциональные результаты при сроках наблюдения более 3 месяцев.

Показатели

Результат: до/после операции (глаз)

-субъективные жалобы

 

-наличие отека роговицы (в зоне операции)

-максимальная острота зрения с корр.

-послеоперационная рефракция

-ВГД

36 характерные жалобы/7 сохранились незначительно

36 наличие отека/5 отек переднего эпителия

0.09+0.07/0.19+0.08

Не опр./+1.25+0.03

19+0.05/21+0.08

 

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что практически у всех оперированных больных было достигнуто клиническое улучшение: купировались боли, неприятные субъективные ощущения. Остаточные расстройства были выявлены только у тех пациентов, у которых ЭЭД роговицы протекало более 10-11 месяцев. Вероятно, их сохранение было связано не с глазной патологией, а с развитием сопутствующих неврологических расстройств. У всех оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде повысилась острота зрения и сохранялась нормотония. Следует отметить, что после выполненной задней кератопластики, за счет утолщения роговицы на величину толщины материала, у всех пациентов происходил гиперметропический сдвиг.

Частота и характер послеоперационных осложнений у оперированных больных представлен в таблице 3.

Таблица 3. Характер и частота послеоперационных осложнений у оперированных больных.

Характер осложнений

Число глаз(больных)

-диастаз роговицы

-смещение лоскута

-развитие вторичной гипертензии

-контакт края лоскута с радужкой

18 (50%)

12 (33%)

5 (14%)

3 (8%)

 

Наиболее распространенным осложнением раннего послеоперационного периода у больных после перенесенной задней кератопластики было формирование диастаза между собственной роговицей и материалом. Тактика лечения таких диастазов заключалась в наблюдении за состоянием роговицы. В том случае, если диастаз, который не сопровождался дислокацией лоскута, не препятствовал восстановлению прозрачности роговицы в зоне операции и динамика просветления роговицы подтверждалась биомикроскопически, то такие расстройства не требовали лечения. В дальнейшем, в сроки 7-20 дней после операции такие диастазы, за счет, восстановленного функционирования эндотелиального насоса, купировались самостоятельно. Как правило, такие диастазы были локальными и имели высоту до 10-12 мкм. Зачастую такие диастазы были не видны в щелевую лампу, а выявляли в процессе ультразвуковых исследований. В том случае, если расхождение лоскута и собственной роговицы выявляли клинически и на большом протяжении, то такое осложнение купировали хирургически: введением воздуха в переднюю камеру (repumping), вплоть до достижения гипертензии. Смещение лоскута в раннем послеоперационном периоде было связано с двумя причинами: нарушением режима больными или плохим ушиванием    роговичной операционной раны. Лечение этого расстройства требовало повторного вмешательства: хирургического восстановления положения лоскута, дополнительной герметизации раны и введения воздуха (воздушно-газовой смеси) в переднюю камеру. Следует особо подчеркнуть, что стойкая, неоднократная дислокация лоскута, особенно после 5-7 дня после операции, свидетельствует о потери эластичности стромой роговицы больного и снижением, за счет этого адгезивных способностей. В этом случае, после проведения 2-3 попыток восстановления анатомии, при не достижении результата необходимо проводить сквозную кератопластику. Купирование вторичной гипертензии мы проводили по общепринятой методике. Контакт края лоскута с корнем радужки возникал в тех случаях, когда при иссечении лоскута из роговично-склерального материала, неадекватно центрировали последний в ложе трепана и. таким образом, иссеченный диск был неоднородной толщины. В этом случае более толстый край занимал весь просвет передней камеры и упирался в корень радужки больного. Также возможной причиной подобного осложнения могла быть особенность анатомии больного: мелкая передняя камера.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что задняя кератопластика является эффективной методикой лечения больных с ЭЭД роговицы. Производимый глазным банком «АЙЛАБ» «Материал для восстановления роговицы», выполненный по технологии предварительного надреза (precut) является адекватным для проведения указанной операции. Наилучшие результаты задней кератопластики могут быть получены при раннем хирургическом лечении больных с ЭЭД роговицы (до 6-8 мес). Длительное существование отека роговицы приводит к выраженному склерозированию стромы, что в свою очередь, может привести к нарушению ее эластичности и нарушению адгезии с имплантированным лоскутом. Безусловно, последнее лежит в основе патогенеза развития послеоперационных осложнений: диастаза лоскута и его смещения. Кроме того, склероз стромы приводит к нарушениям ее трофики и, как следствие, даже дальнейшее проведение сквозной кератопластики может не восстановить прозрачность роговицы.

 

 

Клинический случай лечения острого отека роговицы методом сквозной субтотальной кератопластики

И.А.Лоскутов, А.В.Золоторевский, Е. Ларионов, К.А.Золоторевский, А.А.Агафонова

(офтальмологическое отделение  дорожной больницы им. Н.А.Семашко МЖД, глазной банк «АЙЛАБ»)

Клинический случай лечения острого отека роговицы методом сквозной субтотальной кератопластики.

Больной Д, 27 лет обратился в клинику с жалобами на неожиданное снижение остроты зрения левого глаза, пониженное зрение на правом глазу.

Со слов больного, ОУ видят плохо в течение последних 5-6 лет, 3 года назад был диагностирован кератоконус 1-2 на правом глазу и 2 на левом. Лечения не получал, рефракцию корригировал МКЛ и очками.

По свидетельству пациента 7 недель назад без видимой причины  резко снизилась острота зрения на правом глазу, глазное яблоко покраснело, появились боли в области правой орбиты. Больной обратился для консультации и лечения в отделение микрохирургии глаза.

При поступлении: ОД – умеренная смешанная инъекция правого глаза, роговица отечна во всех слоях практически по всей площади, оптический срез существенно утолщен. Передняя камера сохранена, влага чистая, глублежащие среды не просматривались (Рис 1). Левый глаз – спокоен, среды прозрачные, на глазном дне без особенностей. Острота зрения правого глаза – 0.01-0.02 н\к, левого глаза – 0.5 с sph -1.0 cyl -2.5 ax 160=0.9; ВГД ОД (пальпаторно) в пределах нормы, ОС -19. Ультразвуковая кератопахиметрия в центре ОД 923, ОС 480 мкм. ОСТ левого глаза роговица без структурных особенностей. На правом глазу определяли существенное утолщение роговицы по всей ее поверхности. В строме роговицы, преимущественно в центре и парацентрально обширные цисты (цистерны) неправильной формы с акустически прозрачным гомогенным содержимым (Рис 2). Больному был поставлен диагноз: ОД  острый кератоконус, ОС кератоконус 1-2

В связи с существенным истончением роговицы правого глаза (до 100 мкм) и нарастающей угрозой ее перфорации в зоне формирования стромальных цист, было принято решение о проведении сквозной субтотальной кератопластики.

Операция была выполнена 5.07.13, с применением «Материала для восстановления роговицы» производства ООО «АЙЛАБ», хирург И.А. Лоскутов. Операция и ближайший послеоперационный период без особенностей. При выписке состояние глаза соответствует срокам и тяжести перенесенного вмешательства, Острота зрения с корр =0.2. Больной переведен для консервативного лечения.

 

Острый кератоконус, острый отек роговицы, острый гидропс редко встречающееся осложнение кератоконуса. Считают, что такое состояние развивается менее, чем у 3% больных конусом, причем, как правило, на глазу с более высокими зрительными функциями. Было показано, что на частоту развития осложнения не влияет пол и возраст пациентов, но вероятность его развития может быть связана с национальностью: чаще всего это осложнение выявляли у больных, жителей Юго-Восточной Азии. Кроме того, гидропс патогмоничен из всех видов эктазий исключительно для пациентов с первичным (эсенциальным)  кератоконусом или вторичными кератоэктазиями (Григорян  А.В., Торопыгин С.Г., Чащина Е.С. Этиология и патогенез различных форм эктазий роговицы. Обзор литературы/ Катарактальная и рефракционная хирургия — 2012, том 12, №4 — с. 11-15).

В основе патогенеза развития острого кератоконуса лежит разрыв десцеметовой мембраны с пропитыванием стромы роговицы влагой передней камеры и последующим формированием внутри стромы обширных цист, заполненных влагой. Клинически этот процесс проявляется в виде возникновения утолщенного бельма, размеры которого зависят от положения и величины разрыва. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения, если не происходит разрыва тканей роговицы, с последующим возможным присоединением инфекции, бельмо васкуляризируется за счет врастания сосудов из зоны лимба. Причины изначального разрыва десцеметовой оболочки неизвестны: считают, что это может быть связано с развитием иммунных нарушений, в частности с повышением титра IG E. Косвенно это подтверждено исследованиями, в которых было установлено, что у больных с острым кератоконусом статистически значимо чаще встречались заболевания: хронический риноконъюнктивит, астма, экзема, которые также связаны с повышением титра указанного антитела.

Существуют два современных подхода к лечению острого кератоконуса: хирургический и консервативный. Последний связан с мнением, о возможности самопроизвольного закрытия дефекта десцеметовой оболочки и последующим самостоятельным рассасыванием содержимого цист. В таких случаях пациенту назначали местную противовосполительную терапию стероидными каплями, ингибиторами простогландинов и ношение МКЛ в качестве бандажа. В литературе имеются описания успешных исходов такой терапии. Однако такое лечение занимало 6-7 месяцев и не приводило к полному восстановлению остроты зрения за счет остаточных помутнений роговицы.

Хирургические методы лечения  гидропса связаны с попытками тампонады разрыва эндотелиально-десцеметового слоя роговицы со стороны передней камеры газами. Авторы считают, что введение пузыря медленно рассасывающегося газа С3F8 является наиболее эффективным и краткосрочным методом лечения. Томпанаду можно дополнять несквозными парацентезами роговицы для ускоренного дренирования цист. Однако, следует отметить, что само введение медленно рассасывающегося газа может провоцировать развитие ЭЭД роговицы. Кроме того, было показано гистологически, что разрывы десцеметовой мембраны носят особый характер: края оболочки закручиваются в виде свитков и не в состоянии самостоятельно расправится, чтобы закрыть дефект. В этой связи было высказано мнение о целесообразности проведения задней кератопластики таким больным. Однако, вероятно, проведение такой операции технически невозможно в связи с непрозрачностью роговицы.

Следует особо подчеркнуть, что лечение гидропса методом роговичного кросслинкинга является неэффективным. Это связано с резвившимися выраженными морфологическими изменениями роговицы, существенным истончением стромы (менее 400 мкм), что может провоцировать развитие эндотелиальных повреждений Бикбов М.М., Усубов Э.Л., Исхакова А.Х. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов KERALING в сочетании с одномоментным кросслинкингом роговичного коллагена в лечении эктазий роговицы \  Катарактальная и рефракционная хирургия — 2012, том 12, №4 — с. 27-30)

В описанном случае авторы приняли решение о проведении сквозной кератопластики по ряду причин. Во-первых, угрожающее истончение роговицы над зоной цист, создавало условия для возможного разрыва стромы и формирования фистулы роговицы. Во-вторых, формирование обширного бельма роговицы, предполагало наличие протяженного дефекта десцеметовой оболочки, который маловероятно самостоятельно  мог закрыться. В-третьих, консервативное или паллиативное лечение предполагают очень длительные сроки реабилитации и не гарантируют существенного повышения остроты зрения при условии сохранения остаточных помутнений в центральной оптической зоне. Применение «Материала для восстановления роговицы» для проведения операций сквозной кератопластики доказало свою эффективность при плановой хирургии роговицы. Данный клинический случай подтверждает эффективность технологии при экстренных вмешетельствах.

 

Доклад профессора Золотаревского «Организационные аспекты деятельности Глазного банка «АйЛаб»»

В рамках ХII Всероссийской научно-практической конференции Федоровские чтения 2014 — «АйЛаб» принимал участие со стендом и докладом профессора А.В.Золоторевского «Организационные аспекты деятельности Глазного банка «АйЛаб».

Широкий отклик нашла тема «Кератопластики» во всей тематике Конференции. Специалисты из разных регионов подходили к стенду АйЛаб и проявляли живой интерес к работе Глазного банка.

Стенд АйЛаб
Стенд АйЛаб