Результаты задней кератопластики у больных эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы

А.В.Золоторевский (докладчик), Ю.Ю.Калинников, Е.М.Кильдюшов, К.А.Золоторевский, Е.В.Ларионов, А.А.Аксенова

Результаты задней кератопластики у больных

 эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы.

«АЙЛАБ» глазной банк, ФГБУ «Клиническая больница»  (Москва), Бюро судебно-медицинской  экспертизы Департамента здравоохранения Москвы,

                Проблема хирургического лечения пациентов с ЭЭД роговицы представляется актуальной в связи с рядом факторов: увеличением возраста больных, подвергающихся полостным офтальмологическим операциям, ростом абсолютного числа таких вмешательств, увеличением продолжительности жизни. В то же время, несмотря на разработку и внедрение консервативных, лазерных и физиотерапевтических методов лечения указанной патологии, тем ни менее, ведущими остаются хирургические методы.

Целью настоящего исследования было разработка и внедрение метода задней кератопластики для лечения ЭЭД роговицы с применением отечественного изделия медицинского назначения «Материал для восстановления роговицы».

Работа состоит из экспериментальной, лабораторной и клинической частей.

Экспериментальные исследования.

Гистоморфологические исследования проводили на удаленных роговицах (всего 6 образцов) пациентов ЭЭД, которым проводили сквозную кератопластику .

Для гистологического исследования роговицы готовили рутинным методом, проводили в восходящем ряду спиртов, заливали в парафин и делали срезы, которые окрашивали гематоксилин эозином и по Ван Гизону.

Препараты просматривали и фотографировали на микроскопе Motic ( Испания).

Результаты проведенных исследований показали, что все ткани и слои роговицы  патологически изменены и резко отечны. Основные изменения в представленных образцах выявлены в нижней трети стромы и эндотелии, который был резко отечен, ядра клеток эндотелия округлены. Эндотелиальный слой местами прерывист, а на отдельных препаратах вообще отсутствует. Десцеметова мембрана резко деформирована, местами истончена. В строме роговиц резко изменен клеточный состав. Пучки волокон коллагена резко отечны и уплотнены. На некоторых препаратах между десцеметовой мембраной и стромой обнаруживали лакуны и кисты с клеточным и неклеточным дебрисом.

На всех представленных препаратах находили резкие изменения  эндотелиального слоя клеток и десцеметовой мембраны, что является причиной нарушения водного обмена роговицы ( водного насоса) и подлежащих слоев стромы, которая резко морфологически изменена, что делает роговичную ткань функционально и анатомически несостоятельной.

 

Лабораторная исследования.

Производство медицинского изделия «Материал для восстановления роговицы» (РУ № ФСР2012/14148) по ТУ 9398-001-59781429-2012   выполняли из донорских роговично склеральных лоскутов диаметром не менее 18 мм. В качестве доноров использовали ткани умерших в возрасте от 18 до 60 лет. Данные доноров представлены в таблице №1.

 

 

Таблица1 Характеристики доноров

Характеристики

Значение параметров

-возраст доноров

 

 

 

-причина смерти

 

 

-время от забора ткани до начала ее обработки

18-30 лет        8

31-40 лет       11

41-50 лет       10

51-60 лет         7

Травмы и катастрофы   12

Острая сердечно-сосудистая недостаточность   17

Соматические заболевания   7

 

10-12 часов       15

13-15 часов       17

16-18 часов        4

 

Производство изделия осуществляли в чистых помещениях с классом чистоты ISO 5,7. Донорские глаза в процессе транспортировки сохраняли в термоконтейнере при температуре +4-+8 Со , дезинфицировали по методу Борзенок-Мороз. Иссечение роговично-склерального лоскута проводили под операционным микроскопом в условиях стерильного операционного поля, защищенного стерильным вертикальным нисходящим ламинарным воздушным потоком с применением микрохирургического инструментария. Применяли трепан диаметром 18 мм. Размер определялся необходимостью надежной фиксации лоскута в искусственной передней камере. После выполнения фиксации давление в искусственной передней камере повышали до 70-80 мм.вод.ст и осуществляли рез кератомом с глубиной реза 350 мкм. После этого проводили контроль толщины нижнего лоскута. Толщина лоскута должна, согласно ТУ, составлять в центре и на периферии не более 120-130 мкм, при общем диаметре не менее 8.0 мм. Возможен повторный срез лоскута головкой 50 мкм, при условии несовпадения полученных показателей с заданными. Цветные метки устанавливали на границы среза и фиксировали анатомический центр донорской роговицы. На срезанную поверхность укладывали удаленный лоскут. Далее осуществляли подготовку изделия по принятой технологии.

Клинические исследования.

Всего выполнили 36 задних кератопластик пациентам с ЭЭД роговицы. Срок заболевания от 2мес до 19 мес. 33 больных с вторичной ЭЭД, резвившейся после перенесенной  операции по поводу катаракты, 3 – с первичной ЭЭД. У всех оперированных больных диагностировали отечную форму заболевания.

Операцию задней кератопластики выполняли по принятой технологии: парацентрально в области лимба по меридиану 10-13 часов выполняли разрез роговицы, протяженностью 4 мм; через парацентез устанавливали подачу сбалансированного раствора, для поддержания глубины передней камеры. На передней поверхности роговицы, в зоне предстоящей операции,  наносили круговую метку тем же трепаном, который в дальнейшем применяли для иссечения донорского материала. Через разрез скрипером, со стороны передней камеры, осуществляли удаление эндотелия в зоне нанесенной отметки. В условиях поддержания передней камеры, пинцетом через выполненный разрез в переднюю камеру вводили иссеченный ранее материал. Последний располагали на поверхность предварительно удалённого эндотелия, при этом его  располагали в позицию «строма-строма». Операцию завершали плотным ушиванием разреза и введением пузыря воздуха в переднюю камеру.

На наш взгляд очень важным для полноценного приживления материала и достижения результата операции, является режим больного в раннем послеоперационном периоде. После окончания операции больной 40 минут находился на операционном столе, затем на каталке его доставляли в послеоперационную палату, где он 3 часа лежал на спине. В течение 3 дней пациенту предписывали постельный режим.

Отдаленные послеоперационные клинико-функциональные  результаты у оперированных больных представлены в таблице 2

Таблица 2 Клинико-функциональные результаты при сроках наблюдения более 3 месяцев.

Показатели

Результат: до/после операции (глаз)

-субъективные жалобы

 

-наличие отека роговицы (в зоне операции)

-максимальная острота зрения с корр.

-послеоперационная рефракция

-ВГД

36 характерные жалобы/7 сохранились незначительно

36 наличие отека/5 отек переднего эпителия

0.09+0.07/0.19+0.08

Не опр./+1.25+0.03

19+0.05/21+0.08

 

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что практически у всех оперированных больных было достигнуто клиническое улучшение: купировались боли, неприятные субъективные ощущения. Остаточные расстройства были выявлены только у тех пациентов, у которых ЭЭД роговицы протекало более 10-11 месяцев. Вероятно, их сохранение было связано не с глазной патологией, а с развитием сопутствующих неврологических расстройств. У всех оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде повысилась острота зрения и сохранялась нормотония. Следует отметить, что после выполненной задней кератопластики, за счет утолщения роговицы на величину толщины материала, у всех пациентов происходил гиперметропический сдвиг.

Частота и характер послеоперационных осложнений у оперированных больных представлен в таблице 3.

Таблица 3. Характер и частота послеоперационных осложнений у оперированных больных.

Характер осложнений

Число глаз(больных)

-диастаз роговицы

-смещение лоскута

-развитие вторичной гипертензии

-контакт края лоскута с радужкой

18 (50%)

12 (33%)

5 (14%)

3 (8%)

 

Наиболее распространенным осложнением раннего послеоперационного периода у больных после перенесенной задней кератопластики было формирование диастаза между собственной роговицей и материалом. Тактика лечения таких диастазов заключалась в наблюдении за состоянием роговицы. В том случае, если диастаз, который не сопровождался дислокацией лоскута, не препятствовал восстановлению прозрачности роговицы в зоне операции и динамика просветления роговицы подтверждалась биомикроскопически, то такие расстройства не требовали лечения. В дальнейшем, в сроки 7-20 дней после операции такие диастазы, за счет, восстановленного функционирования эндотелиального насоса, купировались самостоятельно. Как правило, такие диастазы были локальными и имели высоту до 10-12 мкм. Зачастую такие диастазы были не видны в щелевую лампу, а выявляли в процессе ультразвуковых исследований. В том случае, если расхождение лоскута и собственной роговицы выявляли клинически и на большом протяжении, то такое осложнение купировали хирургически: введением воздуха в переднюю камеру (repumping), вплоть до достижения гипертензии. Смещение лоскута в раннем послеоперационном периоде было связано с двумя причинами: нарушением режима больными или плохим ушиванием    роговичной операционной раны. Лечение этого расстройства требовало повторного вмешательства: хирургического восстановления положения лоскута, дополнительной герметизации раны и введения воздуха (воздушно-газовой смеси) в переднюю камеру. Следует особо подчеркнуть, что стойкая, неоднократная дислокация лоскута, особенно после 5-7 дня после операции, свидетельствует о потери эластичности стромой роговицы больного и снижением, за счет этого адгезивных способностей. В этом случае, после проведения 2-3 попыток восстановления анатомии, при не достижении результата необходимо проводить сквозную кератопластику. Купирование вторичной гипертензии мы проводили по общепринятой методике. Контакт края лоскута с корнем радужки возникал в тех случаях, когда при иссечении лоскута из роговично-склерального материала, неадекватно центрировали последний в ложе трепана и. таким образом, иссеченный диск был неоднородной толщины. В этом случае более толстый край занимал весь просвет передней камеры и упирался в корень радужки больного. Также возможной причиной подобного осложнения могла быть особенность анатомии больного: мелкая передняя камера.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что задняя кератопластика является эффективной методикой лечения больных с ЭЭД роговицы. Производимый глазным банком «АЙЛАБ» «Материал для восстановления роговицы», выполненный по технологии предварительного надреза (precut) является адекватным для проведения указанной операции. Наилучшие результаты задней кератопластики могут быть получены при раннем хирургическом лечении больных с ЭЭД роговицы (до 6-8 мес). Длительное существование отека роговицы приводит к выраженному склерозированию стромы, что в свою очередь, может привести к нарушению ее эластичности и нарушению адгезии с имплантированным лоскутом. Безусловно, последнее лежит в основе патогенеза развития послеоперационных осложнений: диастаза лоскута и его смещения. Кроме того, склероз стромы приводит к нарушениям ее трофики и, как следствие, даже дальнейшее проведение сквозной кератопластики может не восстановить прозрачность роговицы.